Cilt 12 / No: 11- 12 / Kasım - Aralık 1999

Hepatit Özel Sayısı

Viral hepatitin tarihine bir bakış
Sebati Değertekin

Türkiye’de HBsAg Pozitifliği Saptanan Kan Donörlerinin Çeşitli Yönlerden Değerlendirilmesi ve Uzun Süre İzlem Sonuçları
Ali MERT, Hakan ŞENTÜRK, Yıldırım AKTUĞLU

Sağlıklı Kişilerde HBsAg(-), Anti-HBs(-) ve Anti-HBc(+)’liği Ne Anlama Gelmektedir?
Ali MERT, Hakan ŞENTÜRK, Yıldırım AKTUĞLU

Pediatrik Popülasyonda Hepatit B Aşılaması
Tülay ERKAN, Güngör T. TÜMAY

Çocukluk Çağında C Hepatiti
Tufan KUTLU, GüngörT. TÜMAY

Hemodiyaliz ve Renal Transplantasyon Hastalarında Hepatit C İnfeksiyonunun Tedavisi
Fatih BEŞIŞIK

Akut Karaciğer Yetmezliği
Ali MERT



Viral hepatitin tarihine bir bakış
Sebati Değertekin

Bulaşıcı sarılığın varlığına ilişkin bilgiler tarihin çok eski dönemlerine; Antik çağlara kadar uzanmasına karşın, parenteral yolla bulaşan sarılığın tanımı ancak 19. Yüzyılın sonuna doğru yapılmıştır. 20. Yüzyılın başlarında hastalık etkeninin virüs olabileceği düşünülmüş; ancak epidemiyolojik araştırmalar farklı kuluçka süresi, bulaşma yolu ve immünolojik özellikleri olan birden fazla etkenin olması gerektiğini göstermiştir. 1965 yılında Blumberg ve arkadaşları tarafından Avustralya antijeninin (HBsAg) keşfedilmesiyle birlikte viral hepatit için yeni bir dönem başlamış; birbirini izleyen keşiflerle bugün hepatit virüslerinin isimlendirilmesinde A harfinden G’ye kadar gelinmiştir. Bu yazıda viral hepatitin tarihi ve bu konudaki gelişmeler kısaca irdelenmiştir.

Anahtar kelimeler: Hepatit virüsleri, sarılık, infeksiyon, bulaşma, tarih.



Türkiye’de HBsAg Pozitifliği Saptanan Kan Donörlerinin Çeşitli Yönlerden Değerlendirilmesi ve Uzun Süre İzlem Sonuçları
Ali MERT, Hakan ŞENTÜRK, Yıldırım AKTUĞLU

Kan merkezinde HBsAg pozitifliği saptanan 480 donör çalışmaya alındı. Olguların 63'ünde (%13) ilk incelemede, 7'sinde ise (%2) ilk 6 aylık izlemede hipertransaminazemi saptandı ve bu hastalar kronik hepatit olarak değerlendirildi. Geri kalan 410 olgu asemptomatik HBsAg taşıyıcısı kabul edildi. Bunların %5'inde (20/410) HBeAg, %2'sinde (7/410) anti-HDV ve bir olguda ise anti-HCV pozitifliğine rastlanıldı. HBV-DNA (PCR), bakılan olguların %26'sında (19/73) pozitif bulundu. Bu olguların %58'inde (11/19)HBeAg, %42'sinde ise anti-HBe pozitif idi. Taşıyıcıların 120'si 6 aylık aralıklarla ortalama 24 ay izlendi ve 111'inde (%93) transaminaz düzeyleri normal seyretti. Enzimleri yükselen 9 olgudan 7'sine biyopsi yapıldı ve 2 minimal hepatit, 5 hafif kronik hepatit saptandı. Olguların %7.5'inde (9/120) spontan HBsAg kaybı oluştu ve 3'ünde anti-HBs gelişti. Hiç bir taşıyıcıda izleme süresince hepatoselüler karsinom gelişmedi.
Sonuç olarak, HBsAg pozitif kan donörlerinin %15'inde kronik hepatit olduğu, asemptomatik taşıyıcı kapsamına girenlerde ise yıllık spontan tam HBV klirensinin %1, kronik hepatite dönüşüm olasılığının ise %4 dolaylarında olduğu anlaşıldı. Bu bulgular asemptomatik HBsAg taşıyıcılarının yılda bir kez serum ALT ve HBsAg yönünden izlenmesi gerektiğini düşündürdü.

Anahtar Kelimeler: HBsAg taşıyıcılığı, Kan donörleri, Prognoz.

EVULATION OF SEVERAL FEATURES OF HBsAg POSITIVE BLOOD DONORS AND RESULTS OF LONG TERM FOLLOW-UP

A total of 480 adults who were found to be HBsAg positive during screening of blood donors were included in this study. Sixty three of the donors (% 13) were found to have high serum transaminase levels at initial evaluation and additional 6 elevated during first 6 monhts and all these patients were accepted as chronic hepatitis. The remaining 410 donors were followed as asymptomatic HBsAg carriers. Of these carriers, there found HBeAg positivity in 5 % (20/410), anti-HDV positivity in % 2 (7/410), and anti-HCV positivity in 1. HBV-DNA by PCR positivity was detected in 26 % of the carriers studied (19/73) Of these 19 carriers, 58 % (11/19) had HBeAg positivity and the remaining 42 % had anti-HBeAg positivity. One hundred twenty carriers were followed for an average of 24 months with 6 months intervals and 111 (93 %) had normal transaminase level.
Of the 9 patient with high transaminase level, 7 were performed liver biopsy. It revealed minimal hepatitis in 2 and chronic hepatitis in 5 cases. Nine of the 120 cases (% 7.5) became HBsAg negative and 3 developed anti-HBs. No carriers developed hepatocellular carcinoma during the follow-up period.
As a conclusion, it has been shown that 15 % of HBsAg positive blood donors have chronic hepatitis, and for asymptomatic carriers, spontaneous yearly HBsAg clearence is 1 % and rate of developing chronic hepatitis is 4 %. These findings suggest that asymptomatic HBsAg carriers should be followed by ALT and HBsAg yearly.

Key words: HBsAg carrier, Blood donors, Prognosis



Sağlıklı Kişilerde HBsAg(-), Anti-HBs(-) ve Anti-HBc(+)’liği Ne Anlama Gelmektedir?
Ali MERT, Hakan ŞENTÜRK, Yıldırım AKTUĞLU

Giriş ve amaç: HBsAg(-),anti-HBs(-) ve anti-HBc(+)' liği ender görülen bir durum değildir ve yerküresindeki seroprevalansı, kronik HBsAg taşıyıcılık oranı ile kabaca paralellik göstermektedir. Çalışmamızda bu serolojik profili olan sağlıklı kişilerin çeşitli yönlerden araştırılması amaçlandı.
Hastalar ve metod: Ocak 1995 - Ocak 1999 arasında HBV aşılaması için yapılan taramalarda rastlanılan HBsAg(-), anti-HBs(-) ve anti-HBc(+)'liği olan erişkin 100 olgu (50 kadın, 50 erkek, ortalama yaş: 40±15) ileriye dönük olarak çalışmaya alındı. Olguların karaciğer fonksiyon testlerine, 3 HBV serolojik göstergesinin tekrarlanmasından başka (aynı ELISA [Sanofi Diagnostics Pasteur, France] ve başka bir ELISA [Surase General Biologicals Corp,Taiwan] ile), diğer serolojik göstergelere (HBeAg, anti-HBe, anti-HBcIgM, anti-HCV, anti-HIV 1+2, anti-HDV) ve HBV-DNA'ya bakıldı. Tüm serolojik göstergeler ELISA, HBV-DNA ise PCR yöntemiyle çalışıldı. Üç doz rekombinant HBV aşısı (Hepavax gene 20 µg, 0-1-6. aylarda sol deltoid kası içine) uygulandı ve 1. dozdan 15 gün, 3. dozdan 30 gün sonra antikor titreleri ölçüldü. Kontrol grubu olarak HBV ile karşılaşmamış, yaş ve cins uyumlu sağlıklı 25 kişi alındı ve aynı aşı şeması uygulandıktan sonra 7. ayda antikor titreleri ölçüldü. İstatistiki değerlendirmede ki-kare ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı.
Bulgular: Olguların tümünde karaciğer fonksiyon testleri normaldi. Yüzde 45'inde (45/100) HBeAg ve anti-HBe (-) (I. Grup: İzole anti-HBc), %55'inde (55/100) ise anti-HBe(+) (II.Grup) bulundu.Tüm olgularda anti-HBcIgM, anti-HCV, anti-HIV ve anti-HDV antikorları, ayrıca HBV-DNA negatif idi. Tekrarlamada anti-HBcIgG, I. grubun %50'sinde (-), II. grubun ise tamamında (+) bulundu. Grup I ve II arasında 1. aşıdan 15 gün sonraki anamnestik (?50 mIU/ml) (%23; 7/31'e karşı %24; 11/45, p=0.85) ve koruyucu antikor (?10 mIU/ml) (%32; 10/31'e karşı %47; 21/45, p=0.20) oluşturma oranları ve ayrıca 3. aşıdan 1 ay sonraki koruyucu antikor (%92; 22/24'e karşı %70;16/23, p=0.054) oluşturma oranları arasında fark saptanmadı. Grup I ve II arasında 1. aşıdan 15 gün, 3. aşıdan 1 ay sonraki ortalama antikor titreleri (34±70 'e karşı 61±157, p>0.05 / 238±185 'e karşı 176±183, p>0.005) yönünden de fark bulunamadı. Ayrıca her iki grubun 7. aydaki koruyucu antikor oluşturma oranı ve ortalama antikor titresi seronegatif kontrol grubundan (%88;22/25, 243±234) farksızdı.
Sonuç olarak; HBsAg ve anti-HBs negatif, anti-HBc pozitif sağlıklı kişilerin yaklaşık yarısında izole anti-HBc pozitifliği vardır. İzole anti-HBc pozitifliğinin ise yarısı test tekniğine bağlı yalancı pozitifliktir. Anamnestik antikor yanıtına olguların ortalama 1/4'ünde rastlandığından, bu serolojik profile sahip sağlıklı kişiler, HBV bulaşması yönünden risk altında iseler aşılanmalıdırlar. Aşıya yanıtsızlarda primer olarak immünolojik tolerans yanında tarama testleriyle saptanamayacak düzeyde HBV enfeksiyonunun da olabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: İzole anti-HBc pozitifliği, Klinik önemi.

Significance of presence of anti-HBc without HBsAg and anti-HBs in healthy people
Background and aim: Presence of anti-HBc without anti-HBs and HBsAg is not unusual and its seroprevalance is similar to that of chronic HBsAg carriers throughout the world. We aimed to study several features of patients having such serologic results.
Patients and methods: Between January 1995 and January 1999, during screening of HBV vaccination, 100 adults (50 female, 50 male, mean age 40±15 years) were found to have anti-HBc(+) without anti-HBs and HBsAg and prospectively studied. Serum aminotransferases were measured and three HBV seological markers were tested using two different ELISA (Sanofi Diagnostics Pasteur, France and Surase General Biologicals Corp,Taiwan). Also other serological markers HBeAg, anti-HBe, anti-HBcIgM, anti-HCV, anti-HIV 1+2, anti-HDV and HBV-DNA were studied. All serological parameters were studied by ELISA, and HBV-DNA by PCR. Three doses of recombinant hepatitis B vaccine (Hepavax gene 20 µg, 0, 1st and 6th months, into deltoid muscle) were administered. Anti-HBs values were measured both 15 days after the first and 30 days after the third vaccinations. Age- and sex-matched 25 senonegative people were taken as control and after applying the same vaccination schedule, anti-HBs values were measured 7 months after the first dose. Mann-Whitney U and chi-square tests were used for statistical analysis.
Results: Serum aminotransferase levels were normal in all patients. In 45% (45/100), both HBeAg and anti-HBe were negative (Group 1: Isolated anti-HBc positivity) and in 55% (55/100),anti-HBe was positive ( Group 2 ). Anti-HBcIgM, anti-HCV, anti-HIV and anti-HDV antibodies and also HBV-DNA remained negative. When repeated, anti-HBcIgG was found to be negative in 50% of Group 1 and positive in all of Group 2. There was no significant difference between Group 1 and 2 for anamnestic (?50 mIU/ml) anti-HBs responses (%23; 7/31 versus %24; 11/45, respectively, p=0.85), and for protective (?10 mIU/ml) immunity (%32; 10/31 versus %47; 21/45,respectively, p=0.20) measured 15 days after the first dose, and also protective immunity (%92; 22/24 versus %70;16/23,respectively p=0.054) measured 1 month after the 3rd dose. Also there was no significant difference between Group 1 and 2 for mean antibody levels (34±70 versus 61±157, p>0.05 / 238±185 versus 176±183, p>0.05)measured 1 month after the 3rd dose. Seven month after the initial dose, rate of developing protective immunity and mean antibody level of seronegative control group (%88;22/25, 243±234) was similar to those of Group 1 and 2.
Conclusion: Nearly half of the people with presence of anti-HBc but absence of HBsAg and anti-HBs have isolated anti-HBc positivity. Half of the cases with isolated anti-HBc positivity have false-positive results due to the test procedure used. An anamnestic response was observed in 1/4 of cases and they should be vaccinated againist HBV if they are under risk of that infection. A primary immunologic tolerance or an ongoing infection under the detectable level of routine tests should be considered in the cases unresponsive to vaccination.

Key Words: Isolated anti-HBc positivity, Clinical importance.



Pediatrik Popülasyonda Hepatit B Aşılaması
Tülay ERKAN, Güngör T. TÜMAY

Kronik karaciğer hastalığı ve hepatosellüler karsinomun etyolojisinde önemli bir yer tutan hepatit B’den korunma aşılama ile mümkündür. Dünya Sağlık Örgütü’nün 1991’de aldığı karar çerçevesinde yurdumuzda da 1998’den itibaren tüm yenidoğanlar rutin aşılama programına alınmıştır. Günümüzde daha çok rekombinan aşılar kullanılmaktadır. Değişik konsantrasyonlarda HBsAg ile, preS2 içeren ve içermeyen tüm aşılarla antikor yanıtı oluşabilmektedir. Ancak aşının uygulanma yöntemi ve aşı şeması da bu yanıtta rol oynamaktadır. Aşı erişkin ve çocuklarda deltoid, süt çocuklarında uyluk kasına yapılmalıdır. Genelde kabul edilen 0, 1, 6 ay şemasına göre aşılamaktır. Her 5 yılda bir rapel doz öngörülmekteyse de 10 yıl sonra bile düşük titredeki antikorların gerektiğinde koruyucu düzeye çıkabildiği gösterilmiştir. Aşının önemli bir yan etkisi yoktur. Tüm gebelerin prenatal dönemde taranmaları, immünprofilaksi gereksinimi olan yenidoğanların belirlenmesi, yenidoğanların rutin aşılanması, aşılanmamış adolesanların ve yüksek risk grubunda yer alan erişkinlerin hepatit B aşısıyla aşılanmaları gerekir.

Anahtar kelimeler: Hepatit B, korunma, tarama, aşı

HEPATITIC B VACCINATION IN PEDIATRIC POPULATION

The vaccination plays an important role against hepatitis B virus (HBV) which is considered as a possible factor in the etiology of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. The vaccination of all the newborns against HBV has become part of routine immunization schedule in our country in 1998 as recommended by The World Health Organization at 1991.
Currently and hostly, recombinant type HBV vaccines are preferred and all the vaccines containing HBsAg with or without preS2 antigens can evoke antibody response. However, the method and schedule of vaccine application can also contribute to this response. The vaccine is applied into deltoid and thigh muscles in adults, children and in infants respectively. The most commonly accepted schedule recommend application of vaccine at 0, 1 and 6 moths. Although booster doses are recommended by 5 years intervals, it has been shown that a protective antibody response can be observed when needed even after 10 years. The vaccine has no important side effects. All the pregnant women should be screened for HBV in order to determine newborns necessitating immunprophylaxis at birth. Also, all the newborns, unvaccinated adolescents and high risk group adults should be vaccinated against HBV.

Key words: Hepatitis B, protection, screening, vaccine.



Çocukluk Çağında C Hepatiti
Tufan KUTLU, GüngörT. TÜMAY

Hepatit C virüsü enfeksiyonu ilerleyici karaciğer hastalığı ve hepatoselüler kansere yol açabilmesi nedeni ile önemlidir. Çocuklarda enfeksiyon çoğunlukla iyatrojenik yoldan alınır ve kronikleşmeye eğilimlidir. Çocuklara hastalık başlıca üç yoldan bulaşır: 1) tarama yapılmamış kan ürünleri ve organ nakli ile, 2) vertikal yol ile, 3) sporadik olarak. Transfüzyona bağlı hepatit sıklığı anti-HCV taraması sonunda azalmış olsa da, diğer yollardan hastalığın bulaşma riski devam etmektedir.

Anahtar kelimeler: Hepatit C enfeksiyonu, çocuk, epidemiyoloji, bulaşma, tedavi

HEPATITIS C INFECTION IN CHILDHOOD

Hepatitis C virus infection carries a risk of progressive liver disease and hepatocelular carcinoma. The importance of HCV infection in childhood lies in its often iatrogenic acquisition and its propensity to chronicity. Children infected with HCV from three main groups: 1) parenterally infected prior to blood product and donor organ screening, 2) vertically infected, 3) sporadically infected, in whom the route of acquisition remains obscure. Although transfusion-associated infection has been reduced by screening, other modes of transmission, together with the persistence of viraemia, allow the reservoir of infection and risk transmission to continue.

Key words: Hepatitis C infection, child, epidemiology, transmission, treatment



Hemodiyaliz ve Renal Transplantasyon Hastalarında Hepatit C İnfeksiyonunun Tedavisi
Fatih BEŞIŞIK

Ülkemizde kronik HCV infeksiyonu diyaliz hastalarında önemli bir sağlık sorunudur. HCV infeksiyonu, özellikle transplantasyonu takiben halihazırda bu grupta uygulanabilecek emniyetli ve etkin bir tedavinin olmaması ve immunosupresif tedavi altında HCV seyrinin hızlanabilmesi sebebi ile prognostik açıdan ciddi önem taşımaktadır. Hepatit C infeksiyonunun interferon ile tedavisi, nakil sonrası dönemde rejeksiyon riski vs. gibi problemleri de beraberinde getirdiğinden, nakil adayı hastaların tedavisi pre-transplant dönemde düşünülmelidir. Nakil adayı olmayan hastaların tedavisine ise bireysel bazda karar verilmelidir.



Akut Karaciğer Yetmezliği
Ali MERT

Karaciğerin acil infeksiyon hastalığı denilince hemen akla akut viral hepatitlerin (AVH) ortalama % 1 komplikasyonu olan akut karaciğer yetmezliği (AKY) gelmelidir. AKY; öncesinden sağlıklı bir karaciğerde akut hepatit gelişmesinden (ikter başlangıcı genellikle 1. gün olarak alınır) sonraki 6 ay içinde hepatik ensefalopati (HE) oluşu olarak tanımlanır. Bu başlık altında 1946’dan bu yana çeşitli tanımlamalar (fulminan hepatit; ilk 2 hafta; subfulminan hepatit; 2-12 hafta, fulminan karaciğer yetmezliği; ilk 8 hafta; geç-başlangıçlı karaciğer yetmezliği; 8 hafta-6 ay, hiperakut; 0-7 gün, akut; 8-28 gün ve subakut; 29 gün-12 hafta) kullanılagelmiş ve terminolojik kargaşa sürmektedir. Günümüzde en sık kullanılan tanımlama fulminan karaciğer yetmezliğidir.
ABD ve tüm dünyada en sık neden AVH’dir ve AKY’nin % 70’den sorumludur. İlaçlar ise ikinci sırada yer alır. İngiltere’de asetaminofen zehirlenmesi başı çeker.
Acil nöbetlerinde veya acilen çağrılan konsültasyonlarda hangi hasta karşısında AKY düşünmeliyiz? Sarılık ve bilinç bozukluğu olan her olgu, aksi kanıtlanana kadar AKY kabul edilmelidir. Ayırıcı tanıda; 1) sirozlu hastada ensefalopati gelişmesi, 2) sepsis, 3) mekanik ikterli hastada kolanjite bağlı sepsis gelişmesi, 4) Weil hastalığı ve 5) eklamsi yer alır. AKY’nin kuagülopati, beyin ödemi, hipoglisemi, solunum yetersizliği, böbrek yetersizliği ve infeksiyonlar gibi birçok komplikasyonu vardır. AKY olan hastalar bu konuda uzmanlaşmış bir YBܒde izlenmelidir. Ana tedavi yöntemleri, destek tedavi ve gereken olgularda transplantasyondur. Ayrıca transplantasyona veya karaciğerin spontan iyileşmesine kadar zaman kazandıran yöntemler (bioartifisial karaciğer sistemleri gibi) daha gerçekçi yaklaşımlarıdr.
AKY’nin prognozu ciddidir. Evre 3 ve 4 (HE) olgularında transplantasyonsuz sağ kalım oranı en fazla % 20 iken, transplantasyonla bu oran % 80’lere kadar çekilebilmektedir. Bu nedenle hastalar mümkünse bir transplantasyon merkezine sevk edilmelidir. Eğer bu olanak yoksa bir YBܒnde izlenmelidir.